指南概述

• 适用人群
  • 物理治疗师、物理治疗师助理，用于管理盂肱关节骨关节炎患者、全肩关节置换术前/术后患者、暂不计划行置换术的患者
  • 骨科医生、基层医生、老年科医生等其他常规管理该类患者的医疗人员也可参考
• 适用人群除外情况
  • 不适用于全肩关节置换翻修、部分/反式肩关节置换、18岁以下患者、原发性类风湿关节炎患者
• 排除内容
  • 排除诊断性超声相关内容
  • 排除非原发性OA（肩袖撕裂关节病、反式肩关节置换术（TSA））相关研究
• 制定目的
  • 基于现有最佳证据、临床经验、患者价值观与情况，优化盂肱关节骨关节炎及全肩关节置换术后患者的物理治疗管理，减少不合理的诊疗差异

疾病相关基础信息

疾病负担

• 骨关节炎是美国人群疼痛、残疾、医疗资源消耗的主要原因之一，每年相关医疗成本和工资损失超3000亿美元
• 65岁以上成人影像学可见盂肱关节骨关节炎退行性改变的比例为17%~20%，肩痛患者中高达17%存在盂肱关节退行性改变
• 好发人群：女性、有肩部外伤史者、从事重体力 lifting 职业者、需过顶动作的运动参与者
• 影响：降低生活质量与上肢功能，影响过顶、肩外旋动作，可引发睡眠问题；焦虑、抑郁等心理因素会影响疼痛感知和治疗结局

病因与病理

• 分类：分为原发性（无明确病因的退行性改变）、继发性（继发于既往损伤或疾病）
• 病理表现：肱骨头软骨丢失，继发软骨下骨适应性改变、骨赘形成，影响肩关节生物力学功能

危险因素

• 明确危险因素：年龄、外伤、肩关节不稳定、关节感染、盂肱关节骨折、肩袖撕裂（尤其是肩袖关节病）、肩胛骨形态缺陷、肩部负荷大的重体力工作、过顶类运动、遗传因素
• 非独立危险因素：女性、肥胖

全肩关节置换相关信息

• 手术指征：关节炎进展至关节软骨退变，累及肱骨头和肩胛骨关节盂表面；肩袖肌腱撕裂、严重骨折、类风湿疾病也可导致需行该手术
• 手术目标：缓解疼痛、改善功能
• 手术相关并发症：影像学可见假体周围透亮影、假体半脱位、假体下方骨侵蚀；部分患者因假体松动、聚乙烯磨损、肱骨骨折需行翻修；患者常见主诉为活动度丢失、持续疼痛

诊断推荐

• 病史+体格检查+X线检查
  • 可用于盂肱关节骨关节炎的鉴别诊断，其中X线显示的临界肩角、年龄是诊断的预测因素
  • 鉴别诊断需排除肩袖肌腱病变、粘连性关节囊炎、盂唇撕裂等表现相似的疾病
• MRI检查
  • 有助于盂肱关节骨关节炎的鉴别诊断，可用于确认诊断，但排除诊断的价值较低
  • 若临床检查和X线已明确诊断，无需常规行MRI，诊断不明确时可选择该检查

结局评估

• 评估内容
  • 主动/被动关节活动度、力量、疼痛、肩复合体 anthropometrics 和力学表现，结合患者报告结局量表，制定个体化治疗方案、评估治疗反应
• 常用患者报告结局量表
  • 疾病特异性：西安大略肩关节炎指数
  • 上肢特异性：手臂肩手功能障碍量表、简版手臂肩手功能障碍量表
  • 肩关节特异性：肩痛与功能障碍指数、宾夕法尼亚肩关节评分、简易肩关节测试、美国肩肘外科医师评分（其中美国肩肘外科医师评分、西安大略肩关节炎指数对全肩关节置换术后患者的反应度最佳）
  • 患者特异性：患者特异性功能量表
• 锚定指标：可采用患者可接受症状状态、直接询问患者对现状的满意度，辅助解读量表结果

治疗推荐

非手术治疗

• 现有证据不足，指南制定组基于临床经验认为物理治疗可使未行全肩关节置换的盂肱关节骨关节炎患者获益
• 适用情况：作为保守治疗方案用于不耐受手术、对保守治疗反应良好的患者，手术需用于非手术治疗无效的患者
• 获益：改善关节活动度（ROM）、缓解疼痛、提升功能
• 潜在风险：干预强度与患者激惹水平不匹配时可能加重疼痛，存在相关治疗费用支出
• 干预方案选择：无特异性物理治疗干预方案优于其他方案，需根据患者评估结果、治疗目标个体化选择
• 可联合的非手术治疗：非甾体类抗炎药（NSAIDs）、局部注射、患者教育
• 物理治疗核心内容：ROM训练、肌力训练
• 治疗周期：建议先进行12个月保守治疗，再评估是否需行肩关节置换术
• 潜在风险：长期用NSAIDs、反复局部注射存在相关不良风险

术前物理治疗

• 现有证据不足，指南制定组基于临床经验认为术前物理治疗可能改善盂肱关节骨关节炎患者全肩关节置换术后的结局
• 干预内容：运动训练、疼痛管理、术后功能与生活预期教育
• 实施时机：建议术前至少6周开展
• 获益：提升体力活动水平、缓解疼痛、改善术后患者报告结局、优化术后预期、缩短住院时长
• 潜在风险：术前治疗占用就诊次数可能减少术后可用的治疗配额，干预强度与患者激惹水平不匹配时可能加重疼痛

术后物理治疗

• 基础干预
  • 使用吊带，开展渐进性关节活动度和力量训练，可改善患者报告结局、提升关节活动度
  • 方案选择1：术后吊带固定4周，之后4周行渐进性辅助+主动ROM训练，再开展肌力训练
    • 获益：与延迟活动相比，即刻ROM训练（屈曲、外旋至30°）可在术后4、8周更快改善ROM与功能评分，1年时两组无差异
    • 风险：即刻ROM训练存在小结节截骨愈合不良、肩胛下肌损伤风险，延迟4周启动ROM、早期外旋限制在30°可保护愈合
  • 方案选择2：吊带固定6周，可选择中立位或内旋位固定
    • 中立位固定获益：减少术后2周夜间痛，术后1年外旋ROM更佳
    • 两种固定方式均改善疼痛、功能评分与ROM
• 疼痛管理
  • 采用肩关节中立旋转位佩戴吊带的方式进行疼痛管理
  • 获益：减少术后日间与夜间疼痛、改善ROM与上肢功能
  • 实施说明：术后即刻开始使用，是否可在吊带外进行钟摆等被动ROM训练需遵外科医师医嘱
  • 潜在风险：保护性ROM未规范开展可能出现ROM丢失、肩关节挛缩
• 活动度训练时机
  • 肩关节活动度训练的开始时间最晚可推迟至术后4周，不会对患者报告结局产生负面影响
  • 获益：即刻与延迟启动训练的1年功能结局无差异，ROM训练可缓解疼痛与肿胀
  • 注意事项：
    • 早期启动ROM存在肩胛下肌止点、小结节截骨愈合不良风险，需优先保障术后愈合
    • 早期外旋需限制在30°，避免对截骨部位造成应力
    • 需根据患者健康状况、手术方式个体化制定启动时间，同时可开展颈、肘、手等上肢其他部位训练
• 水肿管理
  • 现有证据不足，需结合最佳可用证据、临床经验、患者价值观制定干预方案
  • 常用干预：冰敷、加压、抬高患肢，长期水肿可考虑手动淋巴引流
  • 获益：辅助疼痛管理，减少水肿导致的愈合延迟等继发并发症
• 整体获益
  • 现有证据不足，指南制定组基于临床经验认为术后物理治疗可改善患者的功能结局自评结果
  • 额外获益：更快改善疼痛、ROM与功能，更早发现感染等术后并发症
  • 注意事项：与自我或医师指导的家庭训练方案结局无显著差异，需结合患者偏好、合并症、功能需求选择是否需要监督下训练

质量改进与审核要求

• 质量改进组织可将病史、体格检查、影像学检查记录，吊带固定位置与时长、训练参数记录，疼痛评分、患者报告结局等作为绩效指标
• 审核组织可对上述内容的实施情况进行审核

未来研究方向

• 探索物理治疗干预类型（被动/主动辅助ROM、正式肌力训练/日常活动训练）、剂量的最优方案
• 研究假体设计、肩胛下肌固定方式对ROM训练方案的影响
• 探索术前、非手术期物理治疗的最优内容与剂量
• 对比术后物理治疗与家庭训练方案的疗效，明确需监督下训练的患者特征，探索远程医疗等服务模式的价值
• 评估不同水肿干预措施对TSA术后患者的疗效

指南说明

• 本指南为非固定协议，患者治疗需结合临床医师独立判断与个体情况制定
• 计划5年根据新证据、临床实践变化进行修订、确认或撤回